За время работы психотерапевтом я заметил такой факт: зачастую приходят клиенты (у психотерапевтов пациентов принято называть клиентами), которые говорят, что я – очередной специалист данного профиля, к которому они решились прийти на приём. При этом я могу быть вторым по счёту или даже в конце второго десятка. Почему так происходит? Я каждый раз задаю себе и клиентам этот вопрос. В конце концов, решил поделиться своими размышлениями с Вами.
Есть такое выражение: «Для каждого клиента свой терапевт». Так почему клиенты меняют специалистов, а иногда и вовсе отказываются от терапии? Давайте разбираться.
1. У клиента возникло ощущение, что данный специалист не сможет ему помочь.
Тут могут сыграть роль личностные особенности самого клиента и терапевта (внешне неприятны друг другу, не устраивает модель поведения, сложности в общении и так далее). Иными словами, просто «не понравились» друг другу, у психотерапевтов это называется – не сложился терапевтический контакт.
Для того чтобы далее было более понятно, расскажу о двух основных моделях взаимодействия клиента и психотерапевта – это руководство и партнёрство.
Руководство или авторитарная модель в целом отражает традиционный вариант отношений «врач-пациент», при которой врач доминирует, занимает активную позицию, берёт на себя ответственность за решение проблем клиента, а клиент, в свою очередь, становится подчиненным, пассивным, относительно малоактивным объектом терапии. В некоторых случаях это очень эффективная форма помощи. Самое главное, чтобы психотерапевтическое руководство сочеталось с эмоциональной поддержкой и заинтересованностью в результате, тогда между врачом и клиентом возникает хороший контакт и удаётся решить многие проблемы клиента, особенно в случаях, когда у него недостаточно собственных сил изменить ситуацию.
Основной недостаток такой модели – достаточно низкая ответственность самого человека за результат, а в некоторых случаях есть риск развития зависимости от терапевта.
Партнёрство как модель не авторитарного сотрудничества предполагает активное участие самого клиента в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт с эмпатическим (сопереживающим, принимающим, поддерживающим) подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой клиент может свободно говорить о своих переживаниях, проблемах и чувствах.
Основной недостаток модели – возможно снижение авторитета врача в глазах пациента, что может приводить к нарушениям границ (манипуляции со стороны клиента), отказ от выполнения или не полное выполнение рекомендаций.
Также в зависимости от целей и задач терапии врач психотерапевт может также выбирать директивные (руководящие, категорические),или недирективные методы воздействия.
Например, руководство может быть директивным – «авторитетный отец». Оно характерно при использовании поведенческих («Крошка сын к отцу пришёл, и спросила кроха: - Что такое хорошо и что такое плохо?») или суггестивных (различные виды внушения) методов терапии.
Недирективное руководство – «принимающая мать», например, при проведении медитативных техник (расслабься, я с тобой; мама защитит и поможет).
Партнёрство также может быть директивным – «старший брат» – как вариант, позитивная психотерапия (все будет хорошо, не «парься», давай подумаем, как будем выпутываться из этой ситуации) и недирективным – «старшая сестра», например, при проведении клиент-центрированной психотерапии (ты можешь мне рассказать всё, что тебя беспокоит, я поддержу тебя и не буду осуждать).
Существует также и нейтральная позиция терапевта по отношению к клиенту, так называемая позиция «зеркала», часто используемая при проведении психодинамических методик (все ответы есть в тебе самом – терапевт «сопровождает» и «поддерживает», но активно не вмешивается в процессы, происходящие в психике клиента).
Выбор подхода к терапии часто зависит от личных особенностей самого психотерапевта, от «школы», к которой он принадлежит, от того, какими методикам владеет, а также от особенностей и потребностей клиента.
Ну и ещё один аспект, если мы обратимся к критериям доказательной медицины, то исследования показали, что наиболее эффективным направлением в психотерапии - является когнитивно - поведенческий подход. То есть терапия, целью которой является помощь в осознании и изменении мыслей, убеждений, представлений и неэффективных моделей поведения, которые мешают человеку чувствовать себя счастливым и «реализоваться» в жизни. При этом для достижения этих целей могут использоваться большинство существующих методов и методик.
Идеальный вариант, когда терапевт владеет обширным арсеналом методов и подходов и может гибко подстроиться под потребности клиента в каждый конкретный момент.
Но чаще жизнь показывает, что большинство терапевтов предпочитают оставаться в комфортных для себя «рамках» и ждать «своего» клиента. А клиент соответственно ищет «своего» терапевта…
2. Недооценка психотерапевтом состояния и потребностей клиента.
Если упростить ситуацию, то всех клиентов можно разделить на три группы:
1) Клиенты, которым сейчас действительно плохо и нужна срочная помощь – беспокоят тревога, депрессия, панические атаки, выраженная астения (состояние хронической усталости, «нет сил»), бессонница, страхи и навязчивые мысли, переживает тяжелое расставание (потерю), есть соматические проблемы, а врачи ничего не находят, тяжёлый период в жизни, а нет сил самому справиться с ситуацией и так далее.
2) Клиенты, у которых общее состояние более или менее стабильное, но жизнь не устраивает: проблемы в отношениях (с близкими, с партнёрами, в коллективе), чувство одиночества, состояние внутреннего беспокойства и неудовлетворённости, отсутствие радости в жизни.
3) Клиенты, у которых всё в целом хорошо, но есть определённые моменты, которые не устраивают: неуверенность и сомнения, ощущение зависимости от других, низкая самооценка, хочется большего от жизни, но что-то мешает («наверно, это из детства»).
Как ни странно, но к психотерапевту чаще приходят люди из первой группы (по крайней мере, ко мне). Видимо, срабатывает стереотип просить о помощи, когда уже нет сил.
И, к сожалению, если клиент пришел от другого специалиста часто выясняется следующее:
Оказывается, что редкий специалист собирал анамнез (что беспокоит, как давно, динамика состояния, где и как лечили, о здоровье родственников, как родился, как развивался, чем болел и какие есть проблемы по здоровью, чем и как часто лечится и так далее). А это очень важно, так как часто выясняется, что проблема, с которой человек обратился за помощью, имеет не только психологические, но и способствующие её возникновению физиологические причины (наследственная предрасположенность, последствия родовой травмы, гормональный дисбаланс, сопутствующая соматическая патология). Как говорится, «нет дыма без огня». Если не учитывать эти факторы, то можно недооценить ситуацию, и помощь будет менее эффективна. Например, клиент длительное время наблюдался у психотерапевтов по поводу депрессии без выраженного эффекта, а на самом деле у него были соматические проблемы, которые проявлялись схожей симптоматикой.
Так же на вопрос «Почему Вы ушли от психотерапевта?» часто отвечают, что на приёме или даже нескольких приёмах «мы выясняли: почему я попал в такую ситуацию, или что я чувствую при этом, или обсуждали моё детство (чаще этим «грешат» некоторые психологи). А мне хотелось, чтобы мне помогли!». И что тут скажешь, человека можно понять. Тем более у врачей есть негласное правило: «Сначала останови кровь, потом разбирайся в причинах кровотечения!».
А некоторые клиенты уходят от психотерапевтов потому, что врач сразу назначил психотропные препараты, а когда человек пришёл домой и почитал инструкцию, возник страх, что все побочные эффекты (а у таких препаратов их достаточно) обязательно проявятся. Конечно, есть случаи, когда медикаментозная терапия объективно необходима, или вообще есть показания пройти лечение в стационаре, а потом, когда состояние улучшится, можно постепенно отказаться от препаратов и заняться полноценной психотерапией. Поэтому задача специалиста – подробно объяснить клиенту необходимость такого лечения, разобраться в причинах страха и сомнений и подобрать наиболее безопасный («щадящий») и эффективный вариант терапии.
В целом независимо от области медицины, где работает врач, всю терапию (медикаментозную и немедикаментозную) можно разделить на три больших блока:
1) Лечение острого состояния или обострения.
2) Восстановительная или реабилитационная терапия.
3) Профилактическая терапия.
В психотерапии тоже есть подобное деление и для каждого состояния есть свои достаточно эффективные методы и методики.
3. Личные предпочтения клиента.
На выбор психотерапевта влияют многие факторы: внешность, возраст, образование, опыт, отзывы и даже пол. Например, у меня соотношение клиентов мужчин и женщин примерно 50/50. Хотя традиционно считается, что мужчины реже, чем женщины обращаются за помощью к психотерапевту.
Большинство клиентов мужчин объясняют свой выбор тем, что признаться в своих проблемах психологически проще терапевту мужчине (не хочется выглядеть слабым перед женщиной) и разговаривать проще – «Ну, Вы меня понимаете как мужчина мужчину».
Многие приходят потому, что порекомендовал товарищ, который сам когда-то обращался за помощью.
Чаще всего на консультацию приходят мужчины, которые занимают достаточно высокое социальное положение, у которых на фоне большой и длительной эмоциональной и психологической нагрузки «истощились» собственные ресурсы, и они перестали справляться со стрессами (беспокоят негативные мысли, от которых тяжело избавиться, стало трудно контролировать свое состояние, появились проблемы со сном и здоровьем и так далее). Их состояние усугубляется ещё тем фактом, что, как правило, рядом с ними мало людей, от которых они могут получить поддержку, они – лидеры, и все привыкли, что они сильнее окружающих (в семье, на работе, в кругу друзей). Для них так же очень важен высокий уровень конфиденциальности и чёткое понимание причин возникновения проблем и тактики (методов) терапии.
Ну, а женщины, которые приходят на приём чаще говорят, что им самим легче общаться с мужчинами и проще им доверять. А некоторые хотят услышать именно мужскую точку зрения на их проблему (чаще, когда обращаются для решения проблем, связанных с отношениями).
В целом, мужчины чаще приходят за конкретной помощью или для того, чтобы поделиться своим видением ситуации и получить подтверждение, что они оценивают ситуацию адекватно (правильно). А женщины – чтобы поделиться своими чувствами и мыслями (выговориться, пожаловаться) и получить помощь и поддержку.
4. Клиент на самом деле не хочет решать проблему.
Большое количество клиентов и пациентов годами безрезультатно ходят к различным специалистам, и в таких случаях не так важна квалификация и степень усилий последних. Есть такое понятие – «вторичная выгода от болезни». Мы все с детства знаем: когда болеешь, то получаешь различные «бонусы» – можно не ходить в садик или школу, лежать в постели и смотреть телевизор или играть на компьютере, близкие при этом ещё кормят разными вкусностями и проявляют больше заботы. А самый эффективный способ объяснить, почему что-то не сделано – Я болел! И главное тут уж никто не скажет: «Как тебе не стыдно!», при этом ещё и посочувствуют, то есть окажут внимание. Во взрослой жизни часто эта схема «тоже работает»: болеющего человека меньше обижают, терпят его капризы, сопереживают его проблеме, не расстаются с ним из соображений гуманности или чувства вины и так далее…
Поэтому, как только у такого клиента наступает улучшение, и он осознает, что скоро может потерять «удобное» для себя состояние, то делает так, чтобы улучшение не наступило, в том числе меняет терапевта.
В психотерапии ещё есть одна причина, почему клиенты сопротивляются изменениям или прекращают терапию – это обострение эмоциональных проблем. Не секрет, что большинство физиологических нарушений – это результат подавленных эмоциональных и психологических переживаний. А когда человек начинает осознавать, что они снова его беспокоят, то возникает реальный страх, что он с ними не справится. Некоторые так и говорят: «Легче когда болит мое тело, чем когда «разрывается» душа».
Вот тут и проявляется искусство терапевта, насколько он грамотно оценил состояние человека, подготовил к грядущим изменениям и обеспечил необходимую поддержку, а также подобрал самые эффективные и щадящие методы воздействия именно для этого человека.
В целом, анализируя вышесказанное, я уверен, что если у человека есть желание решить свои проблемы и изменить жизнь, то он всегда сможет найти «своего» терапевта, а может быть, и нескольких (мы же обращаемся к разным специалистам в одной области, потому что каждый из них разбирается в чём-то лучше других).
Тем более, многочисленные исследования, проведенные по всему миру, доказали, что эффективность психотерапии зависит от трех факторов:
На первом месте по значимости – это мотивация самого человека что-то изменить в своей жизни.
На втором месте – личность психотерапевта.
И только на третьем месте – техники, которые использует терапевт в своей работе.
В заключение приведу цитату известного американского психотерапевта Карла Витакера (Уитакера): «Одна из причин существования психотерапии – в том, что, исповедуясь незнакомому человеку, открываешь свободу быть самим собой. Психотерапевта можно ненавидеть без чувства вины. С ним можно быть самим собой и при этом – не отвергнутым. Другими словами, психотерапевт может вытерпеть тебя, когда ты являешься во всей красе, на час-другой в неделю. Благодаря тому, что рискнул показать себя кому-то, становится легче показать себя самому себе…».
Я хочу поблагодарить всех, кто проявил внимание к данной статье и надеюсь, что эта информация будет для Вас полезной.
С самыми искренними пожеланиями Здоровья, Любви, Счастья, Радости и Богатства
доктор Булах Андрей Петрович
